http://www.healio.com/orthopedics/blogs/patellofemoral-update/is-anatomic-femoral-tunnel-position-important-in-medial-patellofemoral-ligament-reconstruction
Update patelofemoral
Los estudios biomecánicos han mostrado mayor fuerza patelofemoral medial y la presión con un túnel femoral en mala posición . Los informes clínicos describen el dolor de rodilla , sobrecarga medial de la rótula , subluxación rotuliana medial y la rigidez de la rodilla en algunos casos con mala posición del túnel femoral. Sin embargo , los estudios clínicos más grandes no han demostrado ninguna correlación con la posición del túnel y el resultado clínico a corto plazo de seguimiento .
Servien y sus colegas tuvieron 10 de 29 túneles femorales en mala posición en la RM , pero ninguna diferencia en los resultados cuando se comparan grupos. McCarthy y sus colegas evaluaron las radiografías postoperatorias en 60 pacientes y encontraron 65 % de los túneles femorales estaban en mala posición . Sin embargo , no hubo diferencia en los resultados clínicos .
instrumentos de resultado
Hay varias posibilidades para explicar estos hallazgos. En primer lugar, los resultados de instrumentos actuales pueden no ser lo suficientemente sensible como para identificar las diferencias entre los grupos. Servien y sus colegas sólo informaron resultados subjetivos IKDC y McCarthy y sus colegas sólo informaron puntuaciones KOOS . En segundo lugar, a corto plazo de seguimiento puede no ser lo suficientemente largo para mostrar los efectos (cambios degenerativos patelofemoral ) de túneles mal posicionados . En tercer lugar y lo más importante , la posición del túnel femoral es sólo una parte del procedimiento. La capacidad de fijar el injerto tensión / longitud correcta durante ligamento patelofemoral medial ( MPFL ) la reconstrucción probablemente juega un papel más importante en la determinación de los resultados. El MPFL es un ligamento checkrein diseñada para guiar la rótula en el surco troclear durante los primeros 30 ° de flexión de la rodilla . Beck y sus colegas mostraron que 2 N de la tensión del injerto restauró traducción normal de la rótula. Las cargas más altas ( 40 N) de movimiento limitada y aumento de la presión patelofemoral medial.
Posición del túnel femoral
Claramente, la mala posición del túnel femoral no siempre conduce a un mal resultado. He visto a muchos pacientes que han tenido una reconstrucción MPFL en una institución exterior, de una anterior y proximal posicionados túnel femoral y un excelente resultado clínico. Sin embargo , la posición túnel femoral anatómico juega un papel en la optimización de los resultados y proporcionar la mejor oportunidad de éxito excelente a corto plazo y largo plazo.
Hay muchos recursos para determinar la posición del túnel femoral apropiada dentro de la cirugía , con el uso de puntos de referencia de fluoroscopia y anatómicas. Al igual que en la evolución de la cirugía de reconstrucción del LCA , anatómica MPFL colocación del injerto no debe ser sacrificado , no importa qué técnica o la fijación se utiliza el método .
Patellofemoral Update
Biomechanical studies have shown increased medial patellofemoral force and pressure with a malpositioned femoral tunnel. Clinical reports describe knee pain, medial patella overload, medial patella subluxation and knee stiffness in select cases with femoral tunnel malposition. However, larger clinical studies have not shown any correlation with tunnel position and clinical outcome at short-term follow-up.
Servien and colleagues had 10 of 29 femoral tunnels malpositioned on MRI but no difference in outcomes when comparing groups. McCarthy and colleagues evaluated postoperative radiographs in 60 patients and found 65% of femoral tunnels were malpositioned. However, there was no difference in clinical outcomes.
Outcome instruments
There are several possibilities to explain these findings. First, current outcome instruments may not be sensitive enough to identify differences between groups. Servien and colleagues only reported subjective IKDC outcomes and McCarthy and colleagues only reported KOOS scores. Second, short-term follow-up may not be long enough to show the effects (patellofemoral degenerative changes) of malpositioned tunnels. Third and most importantly, femoral tunnel position is only one part of the procedure. The ability to set the correct graft tension/length during medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction likely plays a larger role in determining outcomes. The MPFL is a checkrein ligament designed to guide the patella into the trochlear groove during the first 30° of knee flexion. Beck and colleagues showed that 2 N of graft tension restored normal patella translation. Higher loads (40 N) limited motion and increased medial patellofemoral pressure.
Femoral tunnel position
Clearly, femoral tunnel malposition does not always lead to a poor outcome. I have seen many patients who have had a MPFL reconstruction at an outside institution with an anterior and proximally positioned femoral tunnel and excellent clinical outcome. However, anatomic femoral tunnel position plays a role in maximizing outcomes and providing the best chance of excellent short-term and long-term success.
There are many resources to determine appropriate femoral tunnel position intra-operatively, with use of fluoroscopic and anatomic landmarks. Similar to the evolution of ACL reconstruction surgery, anatomic MPFL graft positioning should not be sacrificed no matter what technique or fixation method is used.
References:
Elias JJ. Technical errors during MPFL reconstruction could overload medial patellofemoral cartilage: a computational analysis.
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Devries N. Effect of attachment site in MPFL reconstruction: a finite element analysis. Summer Bioengineering Conference 2013.
McCarthy Ml. Femoral tunnel placement in MPFL reconstruction.
Iowa Orthop J. 2013;
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Beck P. Patellofemoral contact pressures and lateral patellofemoral translation after MPFL reconstruction.
Am J Sports Med. 2007;
35:1557-1563.
- Matthew Bollier, MD, is from the Department of Orthopaedic Surgery, University of Iowa Sports Medicine Center.
- Disclosure: Bollier has no relevant financial disclosures.
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